Le plus grand réseau
de cabinets de courtage en assurance au Québec
Trouver un cabinet dans
votre région
Nos programmes
spéciaux
Nos assureurs et
partenaires
Ressources
utiles
À propos
d'Intergroupe
English
Accueil
>
Demande de soumission
>
Niche Assurance (succ. Saint-Sauveur)
>
Niche Assurance (succ. Saint-Sauveur)
>
Automobile
Demande de soumission
Renseignements généraux
Conducteur principal
Réclamations
Conducteur occasionnel
Description du véhicule
Protections désirées
Commentaires
Assurance des particuliers
Assurance des entreprises
Assurance vie et services financiers
Demande de soumission automobile pour Niche Assurance (succ. Saint-Sauveur)
Pour les résidents du Québec seulement.
*
Veuillez compléter les champs suivis d'une étoile.
Renseignements généraux
Les renseignements de cette section se rapportent au titulaire de la police d'assurance.
Prénom
*
Nom
*
Adresse
*
Ville
*
Code postal
*
Téléphone (Domicile)
*
-
-
Téléphone (Travail)
-
-
#
Courriel
Depuis combien de temps habitez-vous à la même adresse ?
Moins de trois ans
Plus de trois ans
Afin de générer une estimation personnalisée, pouvons-nous procéder à la vérification de vos dossiers de crédit, de sinistres et de conducteur auprès des firmes externes détenant ces informations ?
Oui
Non
Assureur actuel
Date du renouvellement
AAAA
2024
2025
2026
-
MM
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
-
JJ
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Passer à l'étape suivante
Envoyer le formulaire